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病历内容包括哪些
2024-01-11 07:38:06 873次浏览
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、等医疗活动过程的记录。
病例包括：门诊病历，住院志，体温单，医嘱单，化验单(检验报告)，医学影像检查资料，特殊检查同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理资料，护理记录。
《病历书写基本规范》条明确规定：
“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。
综合整理，病历的定义可归纳为：
①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录；
②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；
③并不是过程中的所资料都是病历，比如一些临时性的文件；
④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案；
⑤具备法律效应。
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住院证明一般包括住院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单、体温单和出院证。现在的电子病历都是保存一定时间后，要打印病史，还要打印出院证明。如果病例是手写的，你可以去看主治医生，说明原因再写一份。只要你住过院，医生就会给你一张住院证明。向医24-01-05 22:54:02 -
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