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病历内容包括哪些

2024-01-11 07:38:06    650次浏览

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、等医疗活动过程的记录。

病例包括:门诊病历,住院志,体温单,医嘱单,化验单(检验报告),医学影像检查资料,特殊检查同意书,手术同意书,手术及麻醉记录单,病理资料,护理记录。

《病历书写基本规范》条明确规定:

“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历”。

综合整理,病历的定义可归纳为:

①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录;

②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理,并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和;

③并不是过程中的所资料都是病历,比如一些临时性的文件;

④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室,病历将转变为病案;

⑤具备法律效应。

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